فرم عضویت - جامعه گیاه درمانی ایران

فرم ثبت نام در بانک مدرسین طب مکمل

پر کردن قسمت‌های ستاره‌دار الزامی است.

فیلد های "*" اجباری هستند

نام*

نام خانوادگی*

سال تولد*

کد ملی

جنسیت

خانم

آقا

آخرین مقطع تحصیلی*

رشته تحصیلی*

نام دانشگاه محل تحصیل

آیا شما تاکنون سابقه تدریس داشته‌اید؟*

بله

خیر

نام موسساتی که در آن مشغول به تدریس بوده اید؟ (همراه با ذکر مدت تدریس)

عنوان دوره هایی که می توانید تدریس نمایید؟*

شماره موبایل*

تلفن ثابت (همراه با کد محل سکونت)*

ایمیل

آدرس پستی دقیق*